Real-World Data and Real-World Evidence~~晨晰統計林星帆顧問整理 @ 晨晰統計部落格新站（統計、SPSS、BIG DATA討論園地）

真實世界數據（real-world data; RWD）在目前幾年變的非常流行，下圖列出在PubMed搜尋RWD或Real-world evidence（真實世界證據，以下簡稱為RWE）關鍵字的文獻數量，在最近幾年急速飆漲。

眾所皆知，目前關於評估醫療有效性（effectiveness）的黃金準則就是隨機對照試驗（Randomized controlled trial; RCT），一個好的RCT具有極高的內部有效性以及療效的不偏估計。然而，RCT最被為詬病就是其極為狹隘的收案條件導致無法將結果外推到真實世界族群、較短的追蹤時間以及經常使用代理終點（surrogate outcome，也是因為追蹤時間不夠長，往往來不及觀察到真正的感興趣終點）以及非常昂貴的試驗成本。

然而，無論是真實世界數據或RWE，都不是新的概念，在《21世紀治療法案》（21st Century Cures Act）中定義為『從RCT以外的其它來源獲取的關於用藥方式、藥物潛在好處或是安全性方面的數據』。簡單來說，就是除了傳統RCT之外，其餘臨床相關的數據都屬於真實世界數據，而這些數據透過一連串的資料驗證、研究設計與統計分析所得到的結果作為RWE。

2016/12美國通過《21世紀治療法案》（21st Century Cures Act），最主要的內容主要是開始納入RWE作為美國食品藥物管制署（FDA）的檢驗資料來源之一，這些資料來源包括藥物監視（surveillance）、醫療管理（administrative）、醫療保險（insurance claim）、電子病歷資料（electronic health record）、註冊研究（registries）等等，在確認資料有效性以及嚴謹的研究設計與分析方法之下，可作為評估醫療產品、治療或藥物的正式證據。

法案其中很重要的一個項目是要加速FDA核准裝置/藥物的速度，對於醫療裝置（medical device）可以放寬到新產品直接透過真實世界數據作為上市後的評估，廣義而言，連配戴裝置apps與社交媒體網路也均屬於真實世界數據的一環；而對於藥物則是也有放寬到，今後可用RWE用在已上市藥物的全新適應症（new indications）的評估。仔細一想，其實這個方法通過了很多前衛的想法，用來加速許多醫療科技產品或藥物的普及。

而在法案通過的同一年，FDA官員在《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）發表了一篇專文，主題為『Real-World Evidence — What Is It and What Can It Tell Us?』，裡頭明確闡述FDA對於區分RCT與RWD的觀點：『二者間的區別不應該建立在是否存在計劃介入，以及是否採用了隨機分派這兩個條件之下』。亦即打破了以往認為只要有確實做到隨機分派那麼就可以算是RCT的觀念（筆者註：我確實是這麼想…Orz）。FDA官員強調，RCT是在嚴格受控之下的實驗/研究情境，而RDW源自於實際醫療院所或家庭社區等真實情境。

而台灣作為健保涵蓋率99.8％而且是單一保險制度（single payer）的情境，對於使用健保資料（目的為記帳的RWD）用於產生醫療有效性評估的RWE具有先天獨厚的條件，然而目前法規只允許健保資料作為學術研究使用，衛福部目前法規不允許將健保資料作為產業界的商業運用（請見衛生福利資料科學中心作業須知: https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-2502-3611-113.html），因此未來如果台灣要節省許多不必要的試驗成本，應該要開始研擬方案，如何使用衛福部的健康資料作為替代部分RCT或是增加既有藥物的適應症的正式評估。

延伸閱讀

邁向精確醫學時代，真實世界證據不容忽視：中國人寫的介紹文章，原文許多引述2016年美國FDA官員發表在NEJM論文的例子，非常值得一覽。文章後半段延伸到精準醫療（precision medicine），並闡述了真實世界證據與精確醫學兩者如何互相配合：

https://kknews.cc/zh-tw/science/2qyypyg.html

Real World Data介紹及於醫療科技評估之應用：發表於財團法人醫藥品查驗中心的「當代醫藥法規月刊」。該文章不僅對於RWD與RWE的定義，以及RWD要透過如何的處理過程才可能轉換為有效的RWE，更重要的是彙整了目前台灣主管機關對於RWD用於醫療科技評估的現況，以及RWD對於台灣用來做醫療決策的挑戰：
http://www.cde.org.tw/Content/Files/Knowledge/90073b31-4404-44db-80aa-13a68173ffb5.pdf